Dr. Berisa Hasanbegović: Karcinom dojke nije jedna bolest

U prethodnom tekstu smo govorili o ranom otkrivanju promjena u dojci i samopregledu te radiološkim dijagnostičkim metodama. Nakon radiološke sumnje na tumor u dojci, dalja dijagnostička obrada podrazumijeva core-biopsiju (uzimanje uzorka širom iglom) i patološku analizu uzetog tkiva.

Piše: mr. sci. med. dr. Berisa Hasanbegović, Klinika za onkologiju, Institut za dijagnostiku i liječenje malignih bolesti UKC Sarajevo

Patohistološka dijagnoza karcinoma dojke može se postaviti nakon biopsije i/ili nakon operativnog zahvata tumora u dojci. To je nalaz u kome nam patolog, osim potvrde malignosti tumorskog procesa, otkriva nekoliko značajnih podataka o profilu samog tumora (veličina, stepen različitosti ćelija unutar tumora, zahvaćenost limfnih čvorova pazuha karcinomskim ćelijama, status hormonalnih i HER2 receptora).

Ti podaci su nam izuzetno važni, jer na osnovu kombinacije patohistoloških i podataka o samom pacijentu (dob, spol, druga oboljenja) "krojimo" terapijsku shemu za svakog pacijenta individualno. To se zove individualizirani pristup u onkološkom liječenju.

Šta podrazumijeva status hormonalnih receptora?

Svi dokazani karcinomi dojke moraju proći proceduru evaluiranja imunohistohemijskim (IHC) određivanjem statusa estrogenskih i progesteronskih receptora kao i ekspresije HER2 receptora. Prisustvo estrogenskih (ER) i/ili progesteronskih receptora (PR) podrazumijeva bolju prognozu. Osim toga, ti su receptori prediktori odgovora na hormonsku terapiju.

Generalno govoreći žene s hormon receptor-pozitivnim tumorima imaju bolje ukupno "preživljenje" kao i duže preživljenje bez znakova bolesti u odnosu na žene s hormonski negativnim tumorima. Važnost je statusa hormonskih receptora mnogo bolje dokumentirana u žena s pozitivnim limfnim čvorovima u pazuhu.

Prema najnovijim stručnim preporukama, pozitivnim se smatra tumor s više od 1 posto stanica u kojih je zabilježeno postojanje hormonskih receptora.

Zašto je važan individualni pristup u terapiji karcinoma dojke?

Posljednjih desetljeća svjedoci smo velikog napretka molekularne biologije, koji se prenosi i u kliničku praksu. Karcinom dojke nije jedna bolest i kao takva ne može se liječiti jednim jedinstvenim principom. Mi sada znamo da, na osnovu molekularnih karakteristika tumora, razlikujemo 5 bioloških podtipova karcinoma dojke, međusobno različitih, ne samo po terapijskom pristupu nego i po prognozi liječenja.

Tablica. Okvirne preporuke za sistemsku terapiju raka dojke prema podtipovima

Koji su to podtipovi?

Postoje takozvani luminalni A i B podtip, trostruko negativni i HER2-pozitivni karcinom dojke. HER2 pozitivnost pravi podjelu unutar samog luminal B podtipa na HER2 pozitivni i negativni.

Karcinomi dojke luminalnog tipa A imaju visoku ekspresiju ER (estrogenskih receptora) i PR (progesteronskih receptora), HER2 su negativni, niskog su histološkog gradusa, te izvrsne prognoze. Karcinomi dojke luminalnog tipa B su također ER pozitivni, ali imaju visoki histološki gradus, visoki stupanj proliferacije (visok postotak Ki-67 indeksa), niski izražaj PR (smatra se da je 20 posto ta granica niskog izražaja), te lošiju prognozu nego oni luminalnog tipa A.  Karcinomi HER-2 tipa (neluminalni) su obično ER negativni i imaju visoku izraženost HER-2. Trostruko negativni karcinomi su ER, PR te HER2 negativni.

Šta je to HER2 i zašto nam je bitan?

HER2, poznat i kao HER2/neu ili ErbB2, je enzim, protein koji se nalazi na površini ćelije a regulira rast, dijeljenje i preživljenje tumorske ćelije, utječe na njenu sposobnost migracije i naseljavanja u udaljena područja u tijelu (metastaziranje).

Status ekspresije HER2 receptora se u prvom redu određuje imunohistohemijskim metodom (IHC). IHC nalaz HER2 od 0 do 1+ se smatra negativnim, 2+ je upitan, dok je 3+ pozitivan rezultat (pojačana ekspresija). Upitni HER2-pozitivni tumori (++) bivaju podvrgnuti dodatnim testiranjima s ciljem evaluiranja statusa HER2 gena.

Pojačana je ekspresija HER 2 (HER2 +++) viđena kod 15 do 25 posto svih karcinoma dojke i dugo je vremena ovaj tip karcinoma dojke smatran najagresivnijim sa značajno smanjenim ukupnim preživljenjem kao i preživljenjem bez znakova bolesti.

Međutim, upotreba bioloških lijekova kao što je trastuzumab, a u novije vrijeme i pertuzumab, doslovno je napravila revoluciju u načinu liječenja ove vrste karcinoma dojke. Ciljano liječenje protiv HER2 promijenilo je tok HER2 pozitivne bolesti nabolje, smanjujući rizik od ponovnog pojavljivanja bolesti i rizik od smrti, kada govorimo o operabilnim tumorima dojke i signifikantnom produženju ukupnog preživljenja kod pacijentica s metastatskom bolešću. Rezultati najnovijih kliničkih studija pokazuju produženje prosječnog preživljenja na skoro pet godina primjenom dvostruke antiHER2 terapije, tj. dva biološka lijeka usmjerena na HER2 receptore.

Zato se HER2 smatra dodatnim prognostičkim faktorom i predstavlja ključno mjesto djelovanja u liječenju raka dojke. Podaci o HER2 statusu su nam vrlo važni da bi se pacijenticu posmatralo kao odgovarajućeg kandidata za anti-HER2 terapiju.

Koji su lijekovi antiHER2 terapija?

Prvi odobreni antiHER2 lijek je bio trastuzumab (Herceptin®). Klinička istraživanja su pokazala da trastuzumab u kombinaciji s kemoterapijom smanjuje rizik od ponovnog pojavljivanja bolesti za dodatnih 50 posto u usporedbi s kemoterapijom, kod pacijentica s HER2 pozitivnim operabilnim tumorima dojke. U većini studija trastuzumab se ordinirao u trajanju od 1 godinu, i taj režim je i dalje preporučen.

Rezultati istraživanja primjene trastuzumaba kod operabilnih tumora doveli su do uvođenja trastuzumaba u tzv. neoadjuvantnu terapiju, tj. terapiju koja se ordinira prije operacije a u cilju smanjenja primarno velikih tumora dojke, i rezultati su pokazali značajno bolji odgovor na kemoterapiju u kombinaciji s trastuzumabom (stopa kompletnog patološkog odgovora oko 45 posto).

Trastuzumab se obično dobro podnosi iako najčešće reverzibilno mogu pojaviti kardiološke komplikacije. Lijek je dostupan u intravenskoj i, odnedavno, subkutanoj formi (potkožna aplikacija).

Lapatinib (Tyverb®) je moćan i specifičan lijek u obliku tableta koji blokira ne samo HER2 nego i receptore epidermalnog faktora rasta (EGFR). U kombinaciji s kemoterapijom odobren je za liječenje metastatskog karcinoma dojke.

Pertuzumab (Perjeta®) je biološki lijek koji blokira HER2 receptor na tumorskoj ćeliji ali na drugačijem mjestu od trastuzumaba. Ova dva lijeka u kombinaciji superiorniji su nego svaki ponaosob i kao kombinirana terapija registrirana je kod nas u liječenju metastatskog karcinoma dojke s prekomjernom ekspresijom HER2 receptora. Ova kombinacija se pokazala značajno boljom i u liječenju lokalno uznapredovalih tumora, gdje se dodatkom pertuzumaba, stopa patološkog kompletnog odgovora (potpunog nestanka tumora) povećala na 57-66 posto.

T-DM1 (Kadcyla®) je spoj citostatika i biološkog lijeka u jednom, intravenskom obliku. Rezultati kliničkih istraživanja su etablirali TDM1 kao drugu liniju terapije metastatskog karcinoma dojke, uz izuzetno dobru podnošljivost lijeka i minimalne neželjene efekte.

Pratite forum portala Radiosarajevo.ba - registrirajte se, komentirajte, predlažite teme!