Koliko smo spremni za borbu sa epidemijom ospica?

Istinomjer je pokušao istražiti kako se sa ovom situacijom nose institucije u državi u kojoj je zdravstvo "iscjepkano" na dva entiteta i deset kantona.

U Istočnom Sarajevu je 14. marta proglašena epidemija morbila, zarazne bolesti za koju se na ovim prostorima koriste različiti nazivi, kao što su ospice, krzamak i male boginje. Dom zdravlja je prijavio epidemiju nakon što su registrovana 4 oboljela slučaja, od čega su troje porodično povezani. Četvrti oboljeli je nedavno boravio u Srbiji, gdje epidemija traje već nekoliko mjeseci i do sada je zaraženo oko 3.000 osoba. Njih 13 je do sada preminulo od komplikacija izazvanih ovom bolešću. Epidemija je najizraženija na području Niša i Novog Pazara, gdje je stopa imunizacije najmanja i obuhvat MRP vakcinom (cjepivo protiv morbila, rubeole i parotitisa, tj. zaušnjaka) iznosi 75%. U Nišu je do sada registrovano 758 oboljelih, te je čak uspostavljena posebna ambulanta samo za morbile. Od četiri smrtna slučaja u ovom gradu, posljednji se desio prije četiri dana, kada je umrla tek rođena beba čija je majka bila zaražena morbilima. 

Obuhvat vakcinacijom u Federaciji BiH je čak i niži nego u ovim područjima i iznosi 65,4% za prvu dozu MRP vakcine i 66,9% za drugu dozu. Iz federalnog Zavoda za javno zdravstvo kažu da je ovako nizak stepen imunizacije više nego zabrinjavajući. U Republici Srpskoj je obuhvat nešto bolji i iznosi 83,7% za prvu i 86,4% za drugu doza MRP vakcine. No, ovaj procenat je još daleko od zadovoljavajućeg. Kako ističu oba entitetska zavoda za javno zdravstvo, stepen imunizacije mora biti najmanje 95% da bi kompletna populacija bila zaštićena.

U BiH je epidemija morbila već bila proglašena krajem 2014. i 2015. godine. Prema podacima federalnog zavoda, tada je u FBiH registrovano oko 5.000 oboljelih. U 2016. godini, prijavljeno je 118 slučajeva.

U protekla tri mjeseca, u Republici Srpskoj je prijavljeno 5, a u Federaciji BiH 7 oboljelih od morbila, od čega je 1 slučaj klinički potvrđen. Iz službe za epidemiologiju Zavoda za javno zdravstvo Federacije BiH kažu da je Zavod u stalnom kontaktu sa Institutom za javno zdravstvo RS i da su odmah obaviješteni o pojavi epidemije morbila u Istočnom Sarajevu.  

U vezi navedenih slučajeva oboljelih, od strane Instituta za javno zdravstvo Republike Srpske i Regionalnog centra Instituta za javno zdravstvo Republike Srpske u Istočnom Sarajevu, uspostavljen je kontakt sa svim relevantnim institucijama i subjektima (Dom zdravlja Istočno Sarajevo, Bolnica Istočno Sarajevo, vrtić, porodice oboljelih) i preduzete sve potrebne mjere za rano otkrivanje oboljelih i sprečavanje širenja epidemije. Svim domovima zdravlja i privatnim zdravstvenim ustanovama (pedijatrija i porodična medicina) u Republici Srpskoj prethodno su dostavljene informacije o epidemiološkoj situaciji kada su morbili u pitanju, sa prijedlogom mjera koje treba kontinuirano preduzimati u vezi pooštrenog epidemiološkog nadzora nad ovim oboljenjem.

Odgovor Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite RS

Iako broj slučajeva za sada nije veliki, s obzirom na alarmantne podatke o stepenu procijepljenosti u BiH, opasnost od epidemije koja trenutno hara u susjednoj Srbiji je itekako prisutna. Tim prije što se radi o izuzetno zaraznoj bolesti, čiji se simptomi pojavljuju tek 10-12 dana nakon infekcije, što znači da je osoba može prenijeti drugima prije nego što uopšte shvati da je zaražena. U prosjeku, jedna oboljela osoba u osjetljivoj (nedovoljno procijepljenoj) sredini može zaraziti od 12 do 18 ljudi. Za morbile nema lijeka, što znači da se mogu tretirati samo simptomi bolesti. Iako se većina oboljelih oporavi u roku od 2-3 sedmice, morbile mogu dovesti do ozbiljnih komplikacija, naročito kod djece mlađe od 5 godina i osoba starijih od 20 godina. Ovaj je virus posebno rizičan za trudnice, jer može, između ostalog, izazvati i prijevremeni porođaj.

Početni simptomi, koji se obično pojavljuju 10-12 dana nakon infekcije, uključuju visoku temperaturu, curenje iz nosa, „crvene“ oči, sitne bijele mrlje na unutarnjoj strani usta. Nekoliko dana kasnije javlja se osip, počevši od lica i vrata, postepeno se šireći po tijelu.
Uobičajene komplikacije uključuju infekciju uha i proljev. Neke osobe mogu imati ozbiljne komplikacije, kao što su upala pluća i upala mozga. Kao dugoročna komplikacija može se javiti subakutni sklerozirajući panencefalitis (SSPE), vrlo rijetka, ali smrtonosna bolest središnjeg živčanog sustava, koja se razvija 7 do 10 godina nakon što je osoba bolovala morbile, iako se bila u potpunosti oporavila od bolesti.  

Odgovor Zavoda za javno zdravstvo FBiH

Iako se trajni imunitet može steći nakon preležane bolesti, izlaganje virusu da bi se stekao "prirodni imunitet" - što se praktikovalo prije nego što je postojala vakcina - predstavlja nepotreban rizik s obzirom na dostupnost vakcine, koja predstavlja najbolju zaštitu od virusa. Prva doza MRP vakcine se dobija u uzrastu od 12-18 mjeseci, a druga doza oko šeste godine, a obavezno prije polaska djeteta u školu. U prijeratnom periodu, dobijala se samo jedna doza vakcine, prvo "monovalentne" (protiv morbila), a početkom osamdesetih godina "dvovalentne" (protiv morbila i zaušnjaka). Zbog toga je vakcinalni status odraslih osoba najčešće nepotpun i upitno je u kojoj mjeri su još uvijek zaštićene od virusa, ili od izbijanja ozbiljnijih komplikacija u slučaju zaraze. S obzirom da vakcinu ne mogu primiti djeca mlađa od godinu dana, kolektivni imunitet je jedina zaštita za njih, kao i za imunokompromitovane osobe, to jest osobe koje ne smiju primiti vakcinu jer imaju oslabljen imuni sistem:   

Neka djeca se zbog nekih medicinskih razloga ne mogu vakcinisati, a kod neke djece se ne postigne željeni efekat nakon vakcinacije, zbog čega se preporučuje visok stepen pokrivenosti vakcinama, veći od 95%, čime se želi postići kolektivni imunitet, koji štiti ove dvije grupe. Pad kvaliteta kolektivnog imuniteta populacije protiv određenih zaraznih bolesti, prijeti ponovnim sporadičnim ili epidemijskim javljanjem bolesti koje se mogu prevenirati cijepljenjem.

Zavod za javno zdravstvo Federacije BiH je organizirao više skupova za zdravstvene radnike na temu vakcinacije, izdao pisana uputstva za zdravstvene radnike, štampao letke za roditelje o važnosti vakcinacije u sprečavanju zaraznih bolesti. Uz to, objavljeno je više članaka u sredstvima informiranja o samom oboljenju i komplikacijama koje može izazvati ova bolest, kao i o važnosti imunizacije.

Odgovor Zavoda za javno zdravstvo FBiH

Obuhvat MRP vakcinom u posljednjih nekoliko godina je, međutim, drastično opao, iako je obezbjeđeno dovoljno vakcina protiv morbila, rubeole i zaušnjaka, kažu iz federalnog zavoda.

Razlog što smo danas tako daleko od kolektivnog imuniteta nije u nestašici vakcina, već u odbijanju roditelja da vakcinišu djecu, iako je imunizacija protiv rubeole, morbila i zaušnjaka obavezna. Uzrok ovog "trenda" dobro je poznat - godinama unazad, ogroman broj ljudi čita i sluša o tome kako MRP vakcina izaziva autizam, iako je ova tvrdnja više puta naučno ispitana i definitivno opovrgnuta; ili o tome kako je zvanična medicina "instrument depopulacije u rukama svjetske vlade koja vlada iz sjene".

Sve veći broj ljudi donosi odluke o zdravlju svoje djece na osnovu ovih i sličnih teorija zavjere koje širi antivakcinacijski "pokret", direktno odgovoran za pad imunizacije i posljedične hiljade oboljelih i 13 umrlih u susjednoj Srbiji. Iako u Bosni i Hercegovini nema isti intenzitet kao u Srbiji i Hrvatskoj,  njegov uticaj je itekako prisutan. Na internetu se netačne informacije o vakcinaciji šire brzinom svjetlosti, pa su društvene mreže i online "mediji" na koncu doveli do toga da se medicinska dostignuća koja su spasila milione života doživljavjau kao "prevara farmakomafije"; estradne ličnosti i opskurni "iscjelitelji" se tretiraju kao medicinski autoriteti, a doktori i medicinski radnici kao "narodni neprijatelji".

Kako na sve ovo reaguju nadležne institucije? Sa epidemijom morbila "pred vratima" i  jačanjem uticaja antivakcinacijskih grupa koji je doveo do opasnog pada procijepljenosti populacije, pitali smo nadležne institucije koje se mjere poduzimaju kako bi se stepen imunizacije vratio na zadovoljavajući nivo.

Mjere zaštite u Republici Srpskoj

Iz Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite RS kažu da su u protekloj godini preduzeli nekoliko mjera za unapređenje imunizacije. Krajem 2017. je pripremljen i usvojen novi Zakon o zaštiti stanovništva od zaraznih bolesti. Zakon definiše epidemiju kao obolijevanje od zarazne bolesti koje je neuobičajeno po broju slučajeva oboljelih lica, vremenu, mjestu i zahvaćenoj populaciji, ili po povećanju broja oboljelih sa komplikacijama ili smrtnim ishodom. Epidemijom se smatra i pojava dva ili više međusobno povezanih slučajeva zarazne bolesti koja prethodno nije bila prisutna na jednom podušju, kao i pojava većeg broja oboljelih lica sa febrilnim stanjem (stanje groznice) nepoznatog uzročnika. Zakon takođe daje i definiciju epidemije od većeg epidemiološkog značaja, kakvom se smatra pojava teških kliničkih oblika zarazne bolesti i/ili smrti od zarazne bolesti "pri čemu postoji opasnost od nastanka težih ekonomskih i društvenih posljedica, prekograničnog prenošenja bolesti, kao i ponovne pojave slučajeva odstranjene (eliminisane) ili iskorijenjene (eradicirane) zarazne bolesti".

U skladu sa novim zakonom je izrađen je Program mjera za sprečavanje i suzbijanje, eliminaciju i eradikaciju zaraznih bolesti za područje Republike Srpske za 2018. godinu.

Kako navode iz ministarstva, sastavni dio programa je Instrukcija za sprovođenje imunizacije i hemioprofilakse u Republici Srpskoj, koja predstavlja zakonski i planski dokument za unapređenje imunizacije u RS. Ministarstvo navodi i da kontinuirano sarađuje sa Svjetskom zdravstvenom organizacijom, UNICEF-om i drugim međunarodnim organizacijama, sa kojima zajednički radi na unapređenju kapaciteta za sprovođenje imunizacije.

Ministarstvo kaže da se obuhvat MRP vakcinom poboljšao u protekloj godini u odnosu na 2016. godinu, to jest da je stepen imunizacije podignut za oko 10%.

Mjere zaštite u Federaciji BiH

Iako je u Federaciji stepen imunizacije znatno niži nego u RS, odgovori Ministarstva zdravlja FBiH ne pokazuju da je išta od navedenog prepoznato kao problem. Iz Federalnog ministastva zdravstva rekli su nam samo da su ova pitanja u nadležnosti Zavoda za javno zdravstvo BiH i da se obratimo njima. Iako je u periodu od 2014-2016 godine registrovano na hiljade slučajeva morbila u ovom entitetu, čini se da federalno ministarstvo ne smatra da se treba uključiti u sistematsko rješavanje problema kroz poboljšanje zakonskog okvira i izradu javnih politika za prevenciju širenja zaraze.

Federalni Zakon o zaštiti stanovništva od zaraznih bolesti usvojen je još 2005. godine, a Pravilnici o sprovođenju obavezne imunizacije stari su desetak godina. Federalni zakon propisuje da federalni ministar zdravstva proglašava epidemiju zarazne bolesti ako se ona pojavi u dva ili više kantona. Ukoliko je epidemija prisutna na području jednog kantona, proglašava je kantonalni ministar zdravstva. Zakon, međutim, uopšte ne sadrži definiciju epidemije, to jest ne propisuje jasno koji su uslovi za proglašavanje epidemije zarazne bolesti (navodi se samo da za to mora postojati epidemiološki izvještaj i saglasnost Zavoda za javno zdravstvo).

Zavod za javno zdravstvo FBiH je potvrdio da se praćenjem epidemiološke situacije bave kantonalne institucije, ali smo iz ove institucije ipak dobili iscrpne odgovore na sva postavljena pitanja.

Zavod za javno zdravstvo Federacije BiH je, u tom smislu, konstantno upozoravao stanovništvo i zdravstvene radnike na ključne aktivnosti koje treba provoditi kako bi se spriječila pojava ove zarazne bolesti. Neke od njih su:

- održavanje visoke stope pokrivenosti (≥ 95%) sa dvije doze vakcine protiv morbila i najmanje jedne doze vakcine protiv rubeole, kroz visokokvalitetne usluge rutinske imunizacije;

- pružanje mogućnosti za vakcinaciju protiv morbila kroz aktivnosti dodatne imunizacije u grupama osjetljivim na morbile;

- pružanje mogućnosti za vakcinaciju protiv rubeole, uključujući aktivnosti dodatne imunizacije, za svu djecu osjetljivu na rubeolu, adolescente i žene fertilne dobi;

- jačanje sistema nadzora koje uključuje rigorozno istraživanje slučajeva i laboratorijsko potvrđivanje kliničkih slučajeva;

Odgovor Zavoda za javno zdravstvo FBiH

Kontaktirali smo i Zavod za javno zdravstvo Kantona Sarajevo, s obzirom da je ovaj kanton prvi "na udaru" potencijalne epidemije koja je nedavno proglašena u Istočnom Sarajevu. Iz kantonalnog zavoda nam je rečeno da će nam odgovoriti "ako nađu vremena za to" (do trenutka objave ovog teksta ga nisu našli).

Kako se ponašati u slučaju izbijanja epidemije?

Iz obje entitetske institucije kažu da svi koji nisu sigurni kakav im je vakcinalni status, tj. da li su potpuno zaštićeni od virusa morbila, to mogu provjeriti u vakcinalnim/cijepnim centrima pri domovima zdravlja i u svojim zdravstvenim kartonima.

Starije osobe, koje možda nemaju pristup takvim dokumentima, mogu uraditi provjeru titra antitijela u mikrobiološkoj laboratoriji koja se bavi serološkom dijagnostikom i tako utvrditi da li su zaštićene (tj. da li su vakcinisane, i da li su potpuno vakcinisane). Nepotpuno vakcinisane ili nevakcinisane osobe mogu izvršiti docjepljivanje u Cijepnom centru Doma zdravlja kojem isti pripada.

Vakcine su besplatne za svu djecu do šeste godine života. Iz federalnog zavoda kažu da bi, u slučaju proglašavanja epidemije, vakcina trebala biti besplatna i za druge dobne skupine. Prema Naredbi o obveznoj imunizaciji, imunizacija protiv morbila i rubeole se može provoditi prema epidemiološkim indikacijama i kod osoba mlađih od godinu dana i starijih od 15 godina.

Iz Instituta za javno zdravstvo RS navode da za sada još nema preporuka za obaveznu vakcinaciju odraslih osoba i da je prioritet vakcinisanje djece i omladine do 19 godina koja do sada nisu ili su nepotpuno vakcinisana tj. nisu primili obje doze MRP vakcine.